Atenção domiciliar para a configuração de redes substitutivas de saúde

A contribuição da atenção domiciliar para a configuração de redes substitutivas de saúde: desinstitucionalização e transformação de práticas

Laura C. M. Feuerwerker1 e Emerson Elias Merhy1 Feuerwerker LCM, Merhy EE. A contribuição da atenção domiciliar para a configuração de redes substitutivas de saúde: desinstitucionalização e transformação de práticas.

Rev Panam Salud Publica. 2008;24(3):180–8.

http://www.scielosp.org/pdf/rpsp/v24n3/a04v24n3.pdf

RESUMO

Objetivo. Identificar o estado da arte da atenção domiciliar no âmbito do sistema público de saúde no Brasil, analisar o seu potencial de inovação no sentido da integralidade e da humanização da atenção e indicar pistas para a sua ampliação. Métodos. Sete experiências de cuidado domiciliar em cinco municípios brasileiros foram analisadas por meio de estudos de caso, com base em entrevistas com os cinco gestores municipais e os sete coordenadores dos serviços, com todos os componentes das equipes de atenção domiciliar e com os usuários e os familiares dos 27 casos selecionados. Todas as entrevistas foram gravadas e depois transcritas.

Foram ainda analisados documentos produzidos pelos serviços (proposta política, relatórios de gestão, relatórios de avaliação, rotinas e protocolos de atenção), observados atendimentos (ao menos um de cada uma das equipes em todos os sete serviços) e analisados os casos traçadores. Resultados. Foram identificados os seguintes tipos de atendimento domiciliar: cuidado paliativo, cuidado a pacientes com AIDS, cuidado a portadores de feridas e lesões de pele, acompanhamento de bebês prematuros, acompanhamento de acamados crônicos, antibioticoterapia endovenosa como complementação do tratamento para infecções agudas. São aspectos a destacar: a qualidade e a humanização da atenção, o trabalho em equipe, o desenvolvimento de vínculo e a responsabilização por parte dos trabalhadores e a participação efetiva dos cuidadores e das famílias na produção dos projetos terapêuticos. Conclusão. As iniciativas examinadas mostraram que a atenção domiciliar é possível até em ambientes economicamente precários e que pode contribuir efetivamente para a produção de integralidade e de continuidade do cuidado, devendo ser ampliada no âmbito do sistema público de saúde.

No Brasil, a transformação dos modos de organizar a atenção à saúde vem sendo considerada indispensável para a consolidação do Sistema Único de Saúde (SUS) por pelo menos dois grandes motivos: em primeiro lugar, pela necessidade de qualificar o cuidado por meio de inovações produtoras de integralidade da atenção, da diversificação das tecnologias de saúde e da articulação da prática dos diferentes profissionais e esferas da assistência; em segundo lugar, pela necessidade de adotar modos mais eficientes de utilizar os escassos recursos, considerando que o modelo hegemônico de atenção à  saúde — centrado em procedimentos — implica custos crescentes, particularmente em função do envelhecimento da população, da transição epidemiológica e, sobretudo, da incorporação tecnológica orientada pela lógica do mercado, não sendo capaz de responder às necessidades de saúde da população.

 

Atenção domiciliar no sistema de saúde no Brasil. No SUS, “integralidade” é um conceito chave. Embora possa ser interpretada de muitas maneiras, neste estudo a integralidade pode ser traduzida pelo compromisso de garantir a atenção a todas as necessidades de saúde de cada brasileiro. No Brasil, ao menos dois tipos de estratégias vêm sendo implementados para construir a integralidade. O primeiro tipo propõe a transformação do modelo tecnoassistencial por meio da implementação maciça da saúde da família e da ampliação da ênfase sobre a promoção à saúde. O segundo tipo propõe a transformação da atenção tomando como centro as necessidades de saúde para a construção de linhas de cuidado que atravessem todos os níveis de atenção (básica, especializada, hospitalar e de urgência) e assegurem acesso e continuidade do cuidado.

A experimentação da primeira alternativa tem esbarrado em problemas recorrentes, tais como a persistente fragmentação do cuidado por níveis de atenção, havendo grandes dificuldades para articular cada um dos âmbitos da atenção à saúde com os demais (pela virtual impossibilidade de concretizar as relações de referência e contra-referência). Além disso, apesar da tentativa de fortalecer a programação em saúde como alternativa para qualificar a atenção, verifica- se a reprodução da prática clínica de pronto-atendimento na atenção básica, em função da tensão permanente entre a oferta programada de ações de saúde e a demanda espontânea — geralmente enfrentada por meio de ações pontuais, orientadas, sobretudo, ao alívio dos sintomas agudos, sem que a oportunidade seja aproveitada para integrar os usuários em processos de acompanhamento estruturados.

Tudo isso acarreta uma descontinuidade da atenção, dificuldade de adesão por parte dos usuários e impacto limitado, especialmente no controle das doenças crônicas. Existe também uma significativa restrição ao acesso à atenção especializada e aos métodos diagnósticos, além de dificuldades para efetivar o trabalho em equipe, persistindo os fenômenos da desresponsabilização em relação à saúde dos usuários como um todo e da perda da dimensão cuidadora dos atos de saúde. Dispositivos como o acolhimento e estratégias de suposta democratização da gestão muitas vezes se burocratizam e perdem o sentido e a potência ao longo tempo.

Na segunda alternativa, implementada em um número limitado de municípios, há uma tentativa de orientar a organização dos serviços pelas necessidades de saúde, produzindo linhas de cuidado que atravessam a atenção básica, especializada, ambulatorial e hospitalar. Nesses casos, tem sido necessário assegurar modalidades inovadoras de apoio e articulação entre trabalhadores e serviços (como o apoio matricial e a educação permanente em saúde, por exemplo) para possibilitar uma análise crítica permanente sobre o processo de trabalho, bem como a constante renovação de pactos (entre trabalhadores de uma mesma equipe e entre diferentes equipamentos de saúde) para assegurar o cuidado e a ampliação ou renovação das tecnologias envolvidas na atenção.

Essas alternativas, mais ousadas e flexíveis, exigem estratégias mais complexas de gestão e implementação, que envolvem recursos relativamente escassos no sistema, particularmente quando se pensa de maneira ampla no Brasil, onde existem mais de 5 500 municípios, 70% dos quais com menos de 20 mil habitantes. Por outro lado, as tentativas de racionalização do gasto em saúde muitas vezes produzem efeitos contraditórios com os princípios do SUS, já que têm levado a estratégias de focalização, de simplificação do cuidado e de instituição de mecanismos de controle que buscam retirar decisões da esfera de operação do mundo do trabalho no cuidado, sem falar dos riscos em relação à qualidade da atenção prestada. No Brasil, portanto, o debate sobre as estratégias de inovação do cuidado em saúde é atual e relevante.

A atenção domiciliar como extensão do hospital surgiu em 1947 no Hospital de Montefiore, no Bronx (Estados Unidos), para abreviar a alta hospitalar. A importância da assistência do- miciliar nos Estados Unidos cresceu a partir da década de 1980 com o surgimento da AIDS. A mudança do perfil epidemiológico e a necessidade de encontrar maneiras mais efetivas em termos de custo levaram à exploração da atenção domiciliar também em outros países ocidentais. No Brasil, a primeira forma organizada de assistência domiciliar foi o Serviço de Assistência Médica Domiciliar de Urgência (SAMDU), criado em 1949.

No inicio da década de 1990, seguindo uma tendência mundial, surgiu o serviço organizado na forma de cuidado domiciliar (home care), concentrado em empresas privadas e nos grandes centros. A história recente da crise do modelo de atenção hospitalar brasileiro tem estimulado o desenvolvimento de alternativas que contribuam para a produção da integralidade na rede de serviços de saúde. Assim, mesmo sem haver uma política formal ampla de financiamento de práticas assistenciais voltadas à desospitalização, inúmeras organizações de saúde vêm instituindo práticas baseadas na oferta de intervenções terapêuticas no interior do domicílio do usuário.

O tema vem sendo estudado tanto no Brasil como internacionalmente, sendo reconhecidos ao menos quatro campos de motivação para o desenvolvimento da atenção domiciliar: • desospitalização de internações desnecessárias antes geradas pela fragilidade das redes de apoio em situações de vulnerabilidade social; • processos de “alta precoce” para ampliar a rotatividade dos leitos hospitalares e evitar complicações advindas de internações prolongadas; • busca de períodos maiores livres de intercorrências hospitalares em pacientes crônicos, com histórico de reinternações recorrentes; e • cuidados paliativos em que o alívio da dor e uma boa morte são o objeto do trabalho das equipes.

Com o objetivo de aprofundar o conhecimento sobre as experiências de atenção domiciliar desenvolvidas no âmbito do SUS no Brasil e dar suporte à elaboração de uma política nacional para a área, foi realizada a pesquisa cujos resultados são apresentados neste artigo.

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