Plano de Saúde não é obrigado a pagar Home Care

Embora cada vez mais cresça o número de consumidores que buscam auxílio na Justiça para obrigar que os planos de saúde custeiem o tratamento domiciliar, também conhecido como home care, em benefício de familiares idosos e portadores de doenças crônicas, esta é uma cobertura que não faz parte do Rol de Procedimentos estabelecido como obrigatórios pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Pessoas com doenças crônicas, neurológicas, consumidores com complicações de saúde em função da idade avançada, necessidade de alimentação por sonda, medicação diária e acompanhamento 24hs, entre outras situações reais que tornam o paciente dependente de cuidados médicos constantes estão entre as condições que podem tornar um atendimento de Home Care elegível. A elegibilidade – avaliação para definir se o paciente pode ou não receber o atendimento – cabe à operadora do plano de saúde.

A questão é: O consumidor tem o direito de exigir que o plano de saúde custeie tratamento domiciliar (home care)? (por Areal Pires Advogados Associados)

Existe o conflito entre os planos de saúde e os consumidores, pois o tratamento domiciliar não está previsto no rol de coberturas obrigatórias da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar. Inclusive, alguns planos de saúde que inserem como exclusão nas cláusulas contratuais o direito à cobertura para tal procedimento.

Numa situação onde existe a indicação médica para que o tratamento do paciente seja feito no ambiente domiciliar, a saúde do paciente pode ser prejudicada se a família não tiver condições, como ocorre na maioria dos casos, de remunerar profissionais para fornecerem atendimento domiciliar constante 24hs.

As ações judiciais propostas contra os planos de saúde com o objetivo de obrigar o plano a custear o tratamento home care, possuem um resultado de sucesso na maioria dos casos, em que há indicação médica expressa detalhando que a melhor conduta para a saúde do paciente é a internação domiciliar. Neste caso, a Justiça segue o entendimento que a indicação do melhor tratamento ao paciente é definida pelo médico que o assiste, não do plano de saúde.

Já é de entendimento do Superior Tribunal de Justiça (STJ) que a operadora é obrigada a custear o tratamento domiciliar em substituição à internação hospitalar contratualmente prevista, desde que respeitados os seguintes requisitos:

  1. Tenha havido indicação desse tratamento pelo médico assistente;
  2. O paciente concorde com o tratamento domiciliar;
  3. Não ocorra uma afetação do equilíbrio contratual em prejuízo do plano de saúde.

STJ. 3ª Turma REsp 1.3787.07-RJ, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, julgado em 26/05/2015 (Info 564)

Outro forte argumento utilizado na Justiça são os custos do tratamento domiciliar. Os mesmos são consideravelmente inferiores aos de uma internação hospitalar, portanto, tal pleito, respeita o equilíbrio contratual e muitas vezes, quando o plano de saúde diz que custear esse tipo de tratamento é mera liberalidade, talvez não seja porque o plano queira agradar o consumidor, pois é evidente que o plano terá um custo menor com o paciente em ambiente domiciliar. Neste caso, o tratamento domiciliar (home care) também seria vantajoso para a própria operadora do plano de saúde, que economizaria evitando a internação.

Ponto de Vista: Deve a operadora pagar por um serviço pelo qual o Consumidor do plano de saúde não está custeando? 

Definitivamente não, porém não é dessa maneira que a Justiça Brasileira enxerga o cenário, quando imputa responsabilidade pecuniária sobre um serviço que sequer foi negociado entre as partes. Em um exemplo muito simples, é como pagar pelo bilhete da arquibancada e exigir sentar na numerada.

Naturalmente essa é uma avaliação simplista quando se coloca a necessidade iminente do paciente, muitas vezes sob o risco de morte, porém ao se “reestabelecer” coberturas acerca de um acordo que não existe, deveria o Poder Judiciário discutir no mesmo momento da decisão, que delibera a cobertura, também estabelecer de que maneira aquela conta será paga ou custeada pelo paciente em suas mensalidades vincendas do plano de saúde.

E aqui deveria a ANS se sobressair na regulamentação do Home Care nos planos de saúde brasileiros, o quanto antes, pois ao fazê-lo assegura liberdade de escolha ao consumidor que desejar obter um plano com este tipo de serviço. Assegura ainda o direito de a operadora estabelecer os cálculos de mensalidade necessários para atender o usuário naquele tipo de serviço. E portanto equiparar despesas e receitas, viabilizando os serviços no tempo e a saúde suplementar no futuro.

 

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