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Planos de Saúde x Home Care – Quem sai perdendo é o Consumidor!

Por Marcelo Benevides

Com a já conhecida falência do nosso sistema de saúde, os planos privados deixaram de ser uma opção de luxo para ser uma necessidade.

No entanto, por incrível que pareça, o aumento da oferta e procura de tais serviços não reduziu os custos nem implementou a qualidade dos serviços, o que sempre traz problemas na relação das operadoras e de seus consumidores, já que a função social do contrato nem sempre é respeitada.

Aliás, quando o assunto é plano de saúde, nem os médicos nem os pacientes são respeitados.

Ao contrário do que deveria ser esperado, os planos de saúde encaram sua atividade como simples “mercancia”, coisa que não se admite, e travam verdadeiras guerras com os médicos que muito mal remunerados, geralmente tem seus pedidos e recomendações negadas pelos planos que visam sempre economia e lucro.

Um embate covarde onde médicos e pacientes, diante das grandes empresas que são os planos de saúde, veem-se encurralados.

Uma situação bastante comum é quando o usuário, por recomendação expressa de seu médico necessita de tratamento residencial, mais conhecido como Home Care e o plano, na maioria das vezes, nega tal recomendação.

E no que pese ser obrigação do plano de saúde custear todo e qualquer procedimento ao seu alcance para o restabelecimento da saúde de seu paciente, a grande maioria impõe cláusulas limitativas que excluem o Home Care do rol de procedimentos do contrato.

Tal limitação se mostra abusiva pelo fato de que o Home Care, desde que recomendado pelo médico e comprovadamente necessário ao perfeito restabelecimento do paciente, não pode ser limitado por mera cláusula contratual já que visa melhor qualidade de vida ao paciente e possibilidade de cura.

Dessa forma, ainda que o serviço de Home Care seja negado pelos planos, desde que haja recomendação médica para tanto, não cabe o plano ao seu bel prazer ou por questões econômicas negar tal contraprestação ao usuário adimplente.

Caso isso ocorra, medidas judiciais podem ser tomadas para coibir o plano a custear cuidadores, fisioterapeutas, fonoaudiólogos e demais especialistas que pacientes idosos, vítimas de AVC’s e de outras enfermidades necessitem. Abaixo algumas das milhares de decisões judiciais que vem favorecendo os Consumidores de Home Care:

Processo: REsp 1378707 RJ 2013/0099511-2

Relator (a): Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO

Julgamento: 26/05/2015

Órgão Julgador: T3 – TERCEIRA TURMA

Publicação: DJe 15/06/2015

Ementa

RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. SERVIÇO DE HOME CARE. COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE. DANO MORAL.

1 – Polêmica em torna da cobertura por plano de saúde do serviço de “home care” para paciente portador de doença pulmonar obstrutiva crônica.

2 – O serviço de “home care” (tratamento domiciliar) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde.

3- Na dúvida, a interpretação das cláusulas dos contratos de adesão deve ser feita da forma mais favorável ao consumidor. Inteligência do enunciado normativo do art.47 do CDC. Doutrina e jurisprudência do STJ acerca do tema.

4- Ressalva no sentido de que, nos contratos de plano de saúde sem contratação específica, o serviço de internação domiciliar (home care) pode ser utilizado em substituição à internação hospitalar, desde que observados certos requisitos como a indicação do médico assistente, a concordância do paciente e a não afetação do equilíbrio contratual nas hipóteses em que o custo do atendimento domiciliar por dia supera o custo diário em hospital.

5 – Dano moral reconhecido pelas instâncias de origem. Súmula 07/STJ.

6 – RECURSO ESPECIAL A QUE SE NEGA PROVIMENTO.

Processo: AI 00056535620158190000 RJ 0005653-56.2015.8.19.0000

Relator (a): DES. SÔNIA DE FÁTIMA DIAS

Julgamento: 16/03/2015

Órgão Julgador: VIGÉSIMA TERCEIRA CÂMARA CIVEL/ CONSUMIDOR

Publicação: 26/03/2015 00:00

Parte (s): AGRAVANTE: AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S A AGRAVADO: NICEA DUARTE CARDOSO

Ementa

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE.

Agravo de Instrumento contra decisão que deferiu a antecipação dos efeitos da tutela. Presença dos requisitos do art. 272 do CPC. Deferimento da tutela para determinar fornecimento de serviço de Home Care na residência da autora / agravada, sob pena de multa diária de R$3.000,00, majorada pelo Juízo de 1º grau para R$15.000,00. Aplicação da súmula 59 do TJRJ. Decisão que merece pequeno reparo para determinar o prazo de 24 horas para cumprimento da decisão e reduzir a multa diária para R$2.000,00, limitada a R$50.000,00.Pedido alternativo de suspensão da decisão e determinação de perícia que não merece acolhida. Entendimento deste Tribunal no sentido de que basta a indicação médica para o deferimento da tutela antecipada. Prevalência dos direitos fundamentais à vida e à saúde. Aplicação da súmula 210 TJ/RJ. ART. 557, § 1º-A DO CPC. PROVIMENTO PARCIAL.

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