Dia a Dia: Sul América é obrigada a custear home care para paciente com sequelas de AVC

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Dia a Dia: Sul América é obrigada a custear home care para paciente com sequelas de AVC

Por Valter de Lana, Agência Diário de Notícias.

Em decisão confirmada pela 6ª Câmara de Direito Privado do TJSP, a SUL AMÉRICA SEGURO SAÚDE S/A foi compelida a disponibilizar a um segurado acometido de AVC, com sérias consequências e que passa por tratamento das sequelas, os serviços de home care com profissionais de enfermagem, fisioterapia e fonoterapia, além de medicamentos.

A seguradora recorreu alegando a regularidade da negativa de cobertura do tratamento domiciliar, porquanto expressamente excluído pelo contrato entre as partes. Subsidiariamente, buscou a redução da multa cominatória.

Conforme os autos, a beneficiária do seguro saúde operado pela apelante sofreu AVC com sérias sequelas, houve indicação para tratamento domiciliar home care, mas a Sul América não autorizou sua realização do procedimento domiciliar, razão pela qual a paciente ajuizou a ação.

Segundo o relator, JOSÉ ROBERTO FURQUIM CABELLA E VITO GUGLIELMI, consta dos autos expressa e incontroversa indicação médica para a utilização dos serviços de home care, e embora possam ser pactuadas cláusulas restritivas de direitos, desde que redigidas de forma clara e com destaque, é abusiva a exclusão para o home care quando há expressa indicação médica, como no caso.

Aduziu que, dessa forma, incide na hipótese o disposto na Súmula n.º 90 do TJSP: “Havendo expressa indicação médica para a utilização dos serviços de “home care”, revela-se abusiva a cláusula de exclusão inserida na avença, que não pode prevalecer.”

Sendo assim – acrescentou o relator – é devida a cobertura de todo o tratamento, abrangidos o serviço de enfermagem e todos os demais cuidados de saúde, enquanto durar sua prescrição pelo médico que acompanha a autora, independentemente da análise por parte de profissionais ligados à ré.

“Nesse ponto, o fato do contrato existente entre as partes ser de seguro saúde e não de plano de saúde não altera o resultado do julgamento”, observou.

Destacou que, em hipótese análoga envolvendo contrato de seguro saúde, já decidiu a 6ª Câmara:

“SEGURO SAÚDE Atendimento do segurado em regime domiciliar (home care). Possibilidade. Forma especial de internação, com diversas vantagens, tanto para o paciente, em razão do menor risco de infecções, quanto para a seguradora, haja à vista o menor custo de manutenção do regime. Em tese, deveria permanecer a autora recorrido internado em hospital, o que não convém a nenhum dos contratantes, por motivos diversos. Alto custo da permanência da paciente em hospital ou estabelecimento semelhante. Conveniência do paciente, que em sua residência pode permanecer ao lado da família, assistida com maior conforto e solidariedade humana. Direito do segurado ao custeio de próteses. Reembolso dos gastos com honorários médicos de forma integral, tendo em vista a ausência de contrato assinado nos autos. Ação procedente Recurso não provido.” (Ap. 0015431-61.2011 Rel. Francisco Loureiro j. 19/04/2012).

O julgamento teve a participação dos desembargadores PAULO ALCIDES (presidente sem voto), JOSÉ ROBERTO FURQUIM CABELLA e VITO GUGLIELMI.

Apelação nº 1003479-86.2014.8.26.0068, da Comarca de Barueri./Ag. Diário de Notícias.

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